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해피본 산부인과

공지사항

의무기록 열람/사본발급

작성자 해피본
작성일 19-01-31 09:23 | 257 | 0

본문

이용절차 및 방법

 

 

환자의 동의를 받는 경우

 

 

 신청자

 구비서류







환자의 배우자, 직계 존속·비속 

또는 배우자의 직계 존속


 - 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

 - 가족관계증명서, 주민등록표본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류

 - 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서(단 만 14세

   미만의 미성년자인 경우 제외)

 - 환자본인의 신분증 사본(단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된

   경우 제외)

 ※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가복의 범위에 들어가지 않습니다.

    이점 유의하시기 바랍니다.


       PDF 동의서 다운로드







환자가 지정하는 대리인 

 

 - 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

 - 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2,9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 

   위임장

   (단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가

   작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표본등을 첨부)

 - 환자본인의 신분증 사본

   (단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만

   14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우 부모의 신분증 사본 첨부)


       PDF 동의서 다운로드        PDF 위임장 다운로드

 

 


환자 본인일 경우

 

 

 신청자

 구비서류


환자본인


 

   본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)


 

 


관련근거 의료법 제21조

 

 



진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식



                              PDF 위임장 다운로드 




진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식



                              PDF 동의서 다운로드




진료기록 열람 및 사본발급 확인서 양식



                              PDF 확인서 다운로드


 

※ 상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다.



 

문의처


- 해피본산부인과 외래  031-8059-8866(내선1)


[이 게시물은 해피본님에 의해 2019-02-01 11:21:46 관리자게시판에서 이동 됨]

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