의무기록 열람/사본발급
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이용절차 및 방법
환자의 동의를 받는 경우
신청자 | 구비서류 |
환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속 | - 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) - 가족관계증명서, 주민등록표본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류 - 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서(단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외) - 환자본인의 신분증 사본(단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외) ※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가복의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다. |
환자가 지정하는 대리인 |
- 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) - 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2,9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장 (단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표본등을 첨부) - 환자본인의 신분증 사본 (단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우 부모의 신분증 사본 첨부) |
환자 본인일 경우
신청자 | 구비서류 |
환자본인 |
본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) |
관련근거 의료법 제21조
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식 | |
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식 | |
진료기록 열람 및 사본발급 확인서 양식 |
※ 상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다.
문의처
- 해피본산부인과 외래 ☎ 031-8059-8866(내선1)
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